무지개마을 구로의 희망이야기

제5회 생명존중 ․ 생명사랑 홍보포스터 응모신청서

접수번호 : 2017 - 초/중/고 -

상기 본인은 구로구보건소,구로구정신건강복지센터에서 실시하는 『제5회 구로구 생명존중 및 생명사랑 홍보포스터 공모전』에 응모하고자 합니다.

출품자	성 명		생년월일
	학 교		학년 ․ 반
	주 소
	전화번호		핸드폰번호
	E-mail
작 품	제 목
	설 명	(설명에 따라 채점에 영향을 미치므로 자세히 기재)
	참가부문	□초등부 / □중등부 / □고등부

응모작품은 일체 반환되지 않으며, 응모작품의 저작권, 사용권은 주최 ․ 주관측에 귀속됨을 확인합니다.

『제4회 구로구 생명존중 ․ 생명사랑 홍보포스터 공모전』에 본인이 직접 창작한 작품으로 응모하였으며, 만약 허위로 판명되었을 경우 어떠한 불이익 처분도 감수하겠습니다.

2017 년    월    일

서약자 :               (서명 또는 인)

구로구보건소장 귀하